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Por John Alexander Morales P.
Abogado Especialista en Derecho Administrativo
Especial para Jurídica al día

Que normas se deben tener en cuenta para realizar el traslado de EPS cuando se trata de pacientes terminales o con tratamientos de alto costo. (Javier López)

El Decreto 047 de 2000, en su artículo 16, en relación con el derecho del traslado en el régimen contributivo, determina que a partir del 1° de marzo del año 2000, el término para su ejercicio exigirá una permanencia mínima de 18 meses en la misma Entidad Promotora para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha mencionada, con los respectivos pagos continuos, sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del año 2002 el plazo previsto en este artículo es de 21 meses.

Por su parte, el Decreto 1485 de 1994, en el artículo 14 que trata del Régimen General de la Libre Escogencia, en el numeral 9 en relación con la permanencia para la atención de servicios sujetos a períodos mínimos de cotización, señala que una vez cumplidos los períodos mínimos de cotización, el afiliado que haga uso de los servicios organizados por las Entidades Promotoras de Salud para atender esta clase de procedimientos de alto costo sujetos a períodos mínimos de cotización, deberá permanecer, salvo mala prestación del servicio, por lo menos dos años después de culminado el tratamiento en la respectiva Entidad Promotora de Salud.

En este sentido, el articulo 164 de Ley 100 de 1993, determina que el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica.

En cuanto a los períodos mínimos de cotización para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo se tienen dos grupos; en el primer grupo se exige un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades, definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año; en el segundo grupo un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos -MAPIPOS, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.

De otra parte, el Acuerdo 245 del CNSSS, "Por el cual se establece la política de atención integral de patologías de alto costo, para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS", en el artículo 4° con el objeto de evitar la selección del riesgo para los traslados entre EPS de pacientes con VIH - SIDA y/o insuficiencia renal crónica IRC, que se efectúen de manera regular con posterioridad a la vigencia del citado Acuerdo y habiendo cumplido los períodos mínimos de permanencia, establece que se sujetarán a las siguientes reglas:

1, La EPS que atienda por VIH-SIDA y/o Insuficiencia Renal Crónica un paciente trasladado de otra EPS, tendrá derecho durante el año siguiente, a exigir el reconocimiento y pago de la EPS de la cual se traslada, una proporción del costo de la atención,

2. La EPS que recibe al paciente pagara el total de la atención y recobrará a la EPS de la cual se traslada en proporción que resulte de dividir el número de semanas que faltan para completar un año de permanencia en ella, sobre el total de semanas del año (52 semanas).

3. Este porcentaje se aplicara al total del costo de los servicios prestados a la fecha de la prestación de los mismos, relacionados con las patologías mencionadas.

4. El cobro por parte de la EPS que recibe los pacientes, ante la anterior, se efectuará mediante la presentación de las cuentas de cobro correspondientes, donde se identifique claramente la fecha y el valor de la prestación de los servicios, con base en los cuales se calculará la proporción a pagar entre las partes.

De conformidad con las normas mencionadas, sin perjuicio de la regla general de traslado consagrada en el artículo 16 del Decreto 047 de 2000, cuando se trata de pacientes afiliados a una EPS, que habiendo cumplido los períodos de carencia, se encuentren en tratamientos de alto costo, solo podrán trasladarse de EPS, después de dos (2) años de finalizado el tratamiento en la respectiva EPS, la única excepción a lo anterior, es cuando se trate de mala prestación del servicio, situación que deberá ser determinada por la Superintendencia Nacional de Salud.

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Las patologías catastróficas son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos:

Transplante renal

Diálisis

Neurocirugía. Sistema nervioso

Cirugía cardiaca

Reemplazos articulares

Manejo del gran quemado.

Manejo del trauma mayor.

Manejo de pacientes infectados por VIH

Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.

Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas.

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